據臺灣媒體報道，為推分級醫療，臺“健保署”推行大醫院門(mén)診量年減2％的政策，未料“上有政策下有對策”。臺北市立聯(lián)合醫院因短報健保案件，涉申報不實(shí)遭罰。對此，臺“健保署”證實(shí)，該院確實(shí)在今年1到3月“診察費為0”的案件量大增。疑因規避門(mén)診減量規范，經(jīng)計算已追扣約5500萬(wàn)元（新臺幣，下同）醫療費用，此案為島內門(mén)診減量政策施行以來(lái)，最大規模“做假帳”案件。 

臺灣民眾生病，習慣直接上大醫院就診，臺“健保署”為求改善，自2018年7月起，推行大醫院門(mén)診減量2％政策，也就是大醫院每季度健保申報件數，扣除重大傷病、C肝、艾滋病患、急診等狀況，必須比2017年同期減少2％，超出部分的醫療費用，臺“健保署”便會(huì )予以核扣；而今年管理更嚴，門(mén)診量又得比2017年同期減少3.96%。 

不過(guò)，此政策雖聲稱(chēng)是鼓勵大醫院落實(shí)急重癥治療，輕癥回歸小區診所或小醫院，卻引起醫院怨聲載道。先前臺大醫院公告周六停診、未持轉診單不可現場(chǎng)加號，便讓就醫民眾不悅；醫院方面則采取悄悄減診、限號等手段，讓民眾到大醫院掛號愈來(lái)愈難，甚至被醫院以門(mén)診減量為由要求自費。且即便到診所或小醫院就醫，還可能無(wú)法拿到跟大醫院一樣的原廠(chǎng)藥。

近日臺“健保署”利用大數據分析，發(fā)現臺北市聯(lián)醫申報業(yè)務(wù)量異常，進(jìn)一步發(fā)現該院因管理不善，企圖掩蓋健保超額核減的賬面損失，長(cháng)期短報健保案件，涉申報不實(shí)。

臺“健保署”臺北業(yè)務(wù)組副組長(cháng)劉玉娟說(shuō)，臺北市聯(lián)醫結算今年1到3月時(shí)的申報門(mén)診件數為56.9萬(wàn)件，確實(shí)達到減量標準。但經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現，有3.2萬(wàn)件申報狀況異常，其大多申報“診察費為0”，卻有民眾繳交部分負擔記錄，而此類(lèi)異常申報案以往單季僅500件，這次卻暴增至3萬(wàn)多件，件數成長(cháng)達64倍。

劉玉娟表示，臺北市聯(lián)醫方面解釋?zhuān)峭仆t師的門(mén)診回診檢查，或進(jìn)行復健、自費檢查等，才用“診察費0”的名義申報。但臺“健保署”認為這個(gè)解釋不合理，因為數量暴增太多，推測院方是為規避門(mén)診減量新制，才改以“診察費0”的手法申報。經(jīng)清查后，已將異常申報的醫療費用追扣，金額約5500萬(wàn)元。至于該院今年4到6月疑似也有“申報不實(shí)”的狀況，金額仍待清查。

臺“健保署”統計，今年1到3月共有14家大醫院院門(mén)診減量未達標，遭回扣1.16億元。經(jīng)異常申報資料分析后，又發(fā)現6家醫院涉申報異常，又多扣逾1億元，其中最大宗便是臺北市聯(lián)醫，合計共扣約2.26億元；4到6月則有13家醫院未達標，遭扣約1億元，異常申報回扣約2000多萬(wàn)，共計約1.2億元；7到9月則有7家醫院未達標，回扣金額仍待計算。

臺“健保署”醫管組長(cháng)李純馥說(shuō)，為防醫院未達標“做假帳”，目前仍在進(jìn)行審查厘清中，若申報有異常狀況，會(huì )請分區業(yè)務(wù)組再核對，如醫院無(wú)法合理說(shuō)明，便會(huì )進(jìn)行回扣。