今年是三明醫改十周年，本報記者就相關(guān)話(huà)題專(zhuān)訪(fǎng)了詹積富，揭示出三明醫改的昨天、今天和明天。
三明醫改1.0
治混亂 堵浪費
2012年2月，三明醫改正式啟動(dòng)。
不改不行了。
三明人口少、經(jīng)濟體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現象明顯，改革前，醫療費用每年呈現兩位數增長(cháng)。2011年，全市醫療總費用16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元。職工醫保統籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫院醫藥費1748萬(wàn)余元。另一方面，群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題十分突出。
詹積富在福建省藥監部門(mén)工作10多年，深知要醫改先藥改。于是，三明第一個(gè)動(dòng)作，是將129種輔助性、營(yíng)養性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監控對象。
這種藥品被稱(chēng)為“萬(wàn)能神藥”，比如有燈盞花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射復方維生素、參麥（生脈）等。“這些藥療效不確切，價(jià)格很確切，且嚴重虛高，主要是用高回扣引導醫生來(lái)開(kāi)，往往占醫院銷(xiāo)售額一半以上，不僅給患者增加了經(jīng)濟負擔，還帶來(lái)身體上的傷害。”詹積富說(shuō)。
措施實(shí)施滿(mǎn)月后，原本一直猛漲的醫藥費用立馬回落。當年5月，詹積富看到統計報表時(shí)“嚇了一跳”：全市22家公立醫院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元。僅此一項，一年就節約下近2億元，補上了醫保基金虧損的“窟窿”。
2012年底，三明市職工醫保統籌基金首次結余2200多萬(wàn)元。2012年以來(lái)，三明9年減少藥品耗材支出124.1億元。
接下來(lái)，取消“以藥養醫”。從2013年2月1日起，全面取消藥品加成，縣級以上醫院藥品零差率銷(xiāo)售，藥品出廠(chǎng)和到病人手上一個(gè)價(jià)；帶量采購，在保證藥品質(zhì)量的前提下，實(shí)行最低價(jià)采購；嚴格落實(shí)“一品兩規”“兩票制”和藥品采購院長(cháng)負責制、提升醫療服務(wù)價(jià)格等政策，斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。
“以前，一方面醫院的科室要創(chuàng )收，醫生要創(chuàng )收，一方面藥品耗材價(jià)格虛高、回扣促銷(xiāo)綁架醫療行為，再一方面醫保基金僅限用于看病，沒(méi)有用于醫療和健康管護，助長(cháng)了不正確醫療行為，造成醫療費用大幅度增長(cháng)和浪費。”詹積富說(shuō)，這種內外部因素都有強大的動(dòng)力把醫藥總收入做大，導致藥品耗材只用貴的不用對的，檢查化驗項目越多越好。
三明第一階段的醫改，通過(guò)整治回扣和不正確醫療行為，讓患者真正受益了。
2017年的一天，時(shí)任將樂(lè )縣醫院副院長(cháng)黃林新在做完一次骨科手術(shù)后，打電話(huà)和詹積富分享了一件喜事：過(guò)去用于骨科手術(shù)固定的髓內釘，平均費用為1.7萬(wàn)元，此時(shí)下降到9500元至9700元；手術(shù)費用從1400多元上漲到2000元左右；患者自付部分則從1.2萬(wàn)元下降到6000元。
三明醫改2.0
建章程 立制度
“看病難、看病貴是末端表現，根本問(wèn)題在哪里？就是把‘按勞取酬’機械地引入了醫療體系、醫療機構，吃虧的是誰(shuí)？老百姓。”詹積富說(shuō)，“這樣一來(lái)，沒(méi)有病人要制造病人，有了病人要開(kāi)發(fā)病人，希望病人越多越好。因為只有這樣，醫生、醫院的收入才會(huì )高。”
于是，三明醫改第二階段是讓醫療回歸醫學(xué)本質(zhì)——救死扶傷。“醫生不能拿回扣，有病治病，沒(méi)病不會(huì )說(shuō)你有病，該做什么檢查就做什么檢查，該吃什么藥就吃什么藥，該治療幾天治療幾天，回歸醫學(xué)本質(zhì)。”詹積富說(shuō)，2020年全市人均醫療費用1678元，為全國平均水平的一半。
這個(gè)果種因于2013年。那年，三明開(kāi)始推行院長(cháng)年薪制，試行醫師、技師年薪制，提升陽(yáng)光收入水平，將醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤。
公立醫療機構的書(shū)記、院長(cháng)、總會(huì )計師的工資由政府進(jìn)行考核并發(fā)放，醫院職工診查、護理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費等專(zhuān)業(yè)服務(wù)在收入計算中的比例得以提升。至2020年，三明二級以上公立醫院院長(cháng)平均年薪在30萬(wàn)元以上；醫生平均年薪超過(guò)20萬(wàn)元，是改革前的兩倍還多。
提升醫務(wù)人員收入，錢(qián)從哪兒來(lái)？“將上一階段藥品耗材擠壓出來(lái)的水分，在醫院總收入增長(cháng)幅度控制在8%左右的情況下，通過(guò)提高醫療服務(wù)收費轉化為醫院的合法收入。”詹積富說(shuō)，用這種“騰籠換鳥(niǎo)”的方式動(dòng)態(tài)理順了醫療服務(wù)價(jià)格，逐步優(yōu)化了醫院收入結構。
2012年至今，三明先后進(jìn)行了9次醫療服務(wù)價(jià)格調整，共調整8421個(gè)項目，其中調高6966項、調低1455項。
“2013年，我們醫院對所有醫生實(shí)行年薪制后，將工資總額50%左右的‘大蛋糕’給了醫生，用年薪制‘買(mǎi)斷’醫生的處方權，杜絕醫生桌下的‘灰色回扣’，做大桌上的‘陽(yáng)光年薪’。”時(shí)任尤溪縣醫院院長(cháng)楊孝燈說(shuō)。
2015年，三明市進(jìn)一步完善公立醫院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫院實(shí)行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，將護理和行政后勤人員全部納入目標年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實(shí)行同工同酬。年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個(gè)部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng )收掛鉤的分配模式。
2015年，世界衛生組織專(zhuān)家團來(lái)三明市調研。在匯報會(huì )上，時(shí)任尤溪縣中醫醫院內科主任醫師毛祖冠說(shuō)：“未實(shí)行醫生年薪制之前，我一個(gè)月獎金、績(jì)效加起來(lái)，可以拿6000多元，一年就是7萬(wàn)多元。實(shí)行醫生年薪制后的2014年，我的績(jì)效考核為80分，拿到20多萬(wàn)元年薪。”
同時(shí)，“醫院對醫生醫療檢查、用藥、治療‘三合理’等制定了績(jì)效考核指標。醫生開(kāi)大處方的事情，基本上被遏制了。”毛祖冠說(shuō)。
據最新數據，三明市公立醫療機構全員職工平均收入，從2011年的4.22萬(wàn)元，提高到2020年13.37萬(wàn)元，提升了3倍多。
三明醫改3.0
治未病 保健康
三明醫改的第三階段是以健康為中心，構建健康保障體系，以老百姓不得病、晚得病、少得病為依歸。
老百姓越健康，醫生收入越多，怎么實(shí)現？“醫保基金按人頭年度打包之后，交給總醫院，你要盡可能保證居民健康才能結余更多的錢(qián)。”詹積富說(shuō)。
2017年，三明拓展改革路徑，組建醫共體，將縣域內醫保基金打包給縣總醫院，實(shí)行“超支自負、結余留用”，讓總醫院擔負起為居民健康負總責的職責。
在此基礎上，將市縣兩級醫院醫護人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤，實(shí)現“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫生護士一樣拿高薪”，有效推動(dòng)醫療資源下沉和分級診療落到實(shí)處。
2018年的一天，詹積富在將樂(lè )縣總醫院看到，院方在使用居民健康管理系統和健康“大數據醫生”。在康復管理部會(huì )診中心，醫生張偉通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺，對白蓮分院93歲的患者張招妹進(jìn)行會(huì )診。通過(guò)遠程心電、遠程影像診斷，張偉很快開(kāi)具了診斷書(shū)。
同一天，將樂(lè )縣總醫院漠源分院的醫生李莉瓊，帶著(zhù)健康檢查一體機來(lái)到漠源村，給75歲的患者廖壽英看病。不一會(huì )兒，在機器上，廖壽英的體溫、血糖、血壓、血氧、尿常規、心電圖等數值便彈出，第一時(shí)間上傳到縣總醫院的健康管理中心，實(shí)現居民健康檔案的實(shí)時(shí)更新。
“三明市263萬(wàn)人，每個(gè)人都知道我的健康是哪個(gè)單位管。每個(gè)總醫院也知道自己管多少人。”詹積富說(shuō)，在這樣的體系下，“管醫療、管治病是最笨的選擇，要讓居民不生病，讓老百姓健康才是最高級的做法”。
比如，將樂(lè )縣總醫院為縣域內慢病患者印制了“三處方”，分發(fā)到各分院和村衛生所，由基層醫生、健康管護團隊結合患者實(shí)際開(kāi)具給患者。黃潭鎮將溪村村醫廖步其說(shuō)：“我們現在不僅負責做好患者日常血壓、血糖的監測，更要關(guān)注患者每天喝多少水，吃的是什么，有沒(méi)有運動(dòng)。這些管好了，慢病病程自然會(huì )延緩，大家的健康壽命就更長(cháng)了。”
確實(shí)長(cháng)了。目前三明市人均預期壽命80.02歲，高于全國、全省人均預期壽命。
“縣鄉村一體化的總醫院就像汽車(chē)的底盤(pán)車(chē)架，正向健康激勵的崗位年薪制加上醫保基金按人頭年度打包，就像方向盤(pán)和發(fā)動(dòng)機，三者缺一不可，構成了促成多方（政府、醫院、醫生醫保、醫藥、個(gè)人）行為變革、實(shí)現以健康為中心的一部完整車(chē)子。”詹積富這樣總結道。
來(lái)源：人民網(wǎng)－人民日報海外版
